手术技巧：经鼻内镜切除后颅小山丘腹侧脑膜瘤

陡坡、岩斜区及枕大孔区脑膜肿手练成外科手术瓶颈太大；尽管放射技练成的发展，巨大的改善了这些区域脑膜肿练成后的肾功能，但仍接踵而来着较高的死亡者率和骨头骼肌功能缺失。经鼻内镜扩展到补西路在外科手术脊背底里面的分析方法，为后脊背赤腹侧脑膜肿的外科手术带来了一新曙光。

近期，巴西波哥大所大学骨头骼肌外科 André麻省理工学院等，相辅相成自身分析方法经鼻内镜外科手术后脊背赤腹侧脑膜肿的科学知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经鼻内镜切掉后脊背赤脑膜肿时的手练成擅于及只需留意的相互关事务。

手练成适不宜证和禁忌证

手练成前只需综合赞赏高血压不间断持续性，癌症不尽相互同之处及练成者的并能科学知识。严格检验合适的病症，是经鼻内镜切掉后脊背赤腹侧脑膜肿成功的关键。

1. 适不宜证

有病征的后脊背赤脑膜肿都是手练成的指证；无病征持续性庞大和某类随访不间断生长的也只所需手练成外科手术。当坐落于后脊背赤腹侧，尤其是东边里面支线处时，适当扩展到经鼻内镜补西路切掉。东边里面支线、里面枢神经系统向后对齐及脊背骨头骼肌向肩部对齐，是实施腹侧补西路切掉的最佳必需。

上图 1. 后脊背赤手练成补西路示意上图。经蛙陡坡补西路对暴露出后脊背赤腹侧脑膜肿劣势轻微

（1）陡坡脑膜肿

陡坡脑膜肿角化坐落于里面支线，使 V 骨头骼肌向末端和上方对齐；VI 骨头骼肌向末端和下部对齐；VII、VIII、IX、X、XI 骨头骼肌向下部对齐；XII 骨头骼肌向下部和底部对齐；里面枢神经系统向下部拉起。

（2）岩斜区脑膜肿

岩斜区脑膜肿角化部坐落于岩斜裂，并拉起四周其组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 骨头骼肌向下部对齐；VI 骨头骼肌向外侧对齐；里面枢神经系统向下部和外侧对齐。由于岩斜区脑膜肿最常源自偏里面支线肺脏，经鼻内镜补西路有时无法全然切掉，只需牵头其他手练成补西路。

（3）枕大孔区脑膜肿

枕大孔区脑膜肿可分成脊背标准型和静脉脊背标准型；静脉脊背标准型源自枕大孔区底部，因此脊背骨头骼肌和背胸腔最常被拉起到的上极。脊背标准型可以源自枕大孔区的任何肺脏，并会有不尽相互同结构设计的对齐。

源自枕大孔区前缘的脊背标准型适当经鼻内镜补西路切掉。它们的起源坐落于舌下骨头骼肌和枕大孔的外侧，使脊背骨头骼肌向下部或末端对齐。但是，向下颚生长时，不适当经鼻内镜补西路，因为手练成切掉 C1 前弓和 C2 齿状躯，引致脊背颈稳定度受影响。

（4）颈动脉孔区脑膜肿

颈动脉孔区的脑膜肿因源自末端，使颈动脉孔区的脊背骨头骼肌向下部对齐；VI 骨头骼肌向上对齐。只有个别向外侧生长的，才能经鼻内镜切掉。

2. 禁忌证

高血压假定轻微癌症，无法环境温度长时间的；脑膜肿角化坐落于硬脑膜末端；衣常为血管壁结构设计；经蛙补西路无法显露病理学家；缺少多学科一个团队的支撑；依赖适当的手练成电源和机材。

手练成擅于和步骤

1. 练成前准备

（1）某类评估

练成前来进行某类检查，可以提供者的病理学家学资讯，使练成者拟订最佳的手练成计划。练成前的某类检查不宜都有，对脑膜肿四周骨头和软其组织赞赏的 CT 和 MRI。

（2）的角化

已确定的角化，对推断的生长方式也和与四周骨头骼肌血管壁的间的关系至关极其重要，可预测练成里面不太可能遇到的瓶颈。

T1 减慢核苷酸是已确定脑膜肿角化最佳的某类工具。尽管，MRI 必需提供者极佳的软其组织病理学家，已确定是不是假定骨化、骨头质增生及相互关骨头持续性结构设计的病理学家，仍只需 CT 的辅助。最常可见角化骨头质增生，另外，CT 对骨头持续性结构设计的评估，为手练成管道的自由选择和骨头切掉不间断持续性提供者依据。

（3）血管壁病理学家

血管壁显像可以赞赏血管壁与的间的关系；一致是不是假定衣常为血管壁，的供血胸腔及引流动脉。

练成前只需一致若有衣常为血管壁，便于必需的切掉。血管壁狭窄不太可能是现在侵蚀血管壁细胞机的提示，如果该胸腔无法付出代价，则很难远超的全切。血管壁显像可以显示衣常为胸腔的侧支循环和高血压对球囊列车运行测试的环境温度不间断持续性，要求是不是可以付出代价衣常为胸腔。

如果后脊背赤的脑膜肿东边任何一个动脉刁血管壁时，只需来进行动脉光学。练成前如果相互关动脉刁血管壁列车运行，练成里面只不过可以付出代价该节段动脉刁血管壁。

上图 2. MRI 示陡坡脑膜肿暴政里面枢神经系统，由于衣常为右方背胸腔，扩展到经鼻补西路为手练成禁忌证

（4）脊背骨头骼肌病理学家

的角化肺脏要求了脊背骨头骼肌的对齐方向。MRI（稳态公民权利爱国运动光学和稳态采集慢速光学）必需确实的赞赏脊背骨头骼肌的病理学家。

（5）脑积水

后脊背赤脑膜肿可以引发梗阻持续性脑积水。毛细血管轻微蚕食和脊背内压轻微上升时的高血压，切掉前，只所需暂时持续性或永久持续性循环系统排洪。这些高血压在练成前来进行循环系统排洪，有利于手练成里面的切掉和尽量减少练成后循环系统勾的于是又度发生。

（6）鼻旁刁的赞赏

一旦要求来进行经鼻内镜补西路手练成时，只所需来进行鼻旁刁结构设计的赞赏。鼻旁刁和脊背底孔隙 CT 对手练成教导有极其重要涵义。

（7）电源和机材

必要的手练成机材是来进行经鼻内镜切掉陡坡和后脊背赤脑膜肿的前提，如果依赖适当的机材，不宜当视为手练成禁忌症。

练成里面只需须要的手练成机材都有：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频电源、内镜功能持续性电凝镊、微标准型镬、裂解机材、磁共振众多机、肿涂料。

2. 高血压

高血压取仰卧位，投高过 30 度，下颚屈曲，头伸并转向练成者。

经鼻内镜补西路切掉后脊背赤脑膜肿时，须要运用于骨头骼肌电生理监控。原则上要监控 VI 骨头骼肌，爱国运动诱发电位和体感诱发电位。其他骨头骼肌的监控依据的肺脏和大小要求。

练成前用浸有 1：1000 多巴胺的脑棉片大块膀胱 10 分钟；鼻里面隔用混有 1:100000 多巴胺的利多卡因浸润。

3. 手练成补西路

经鼻内镜至后脊背赤采用经陡坡补西路。由蛙骨头体后部和骨盆头下部组成的陡坡可以分成上、里面、下三部分：上段的上界为蛙刁，由蛙骨头体和腰颈包含；前段主要由骨盆头组成，坐落于岩斜裂末端连上的里面；下段由骨盆头的尾侧包含。

经陡坡里面上 2/3 进发后脊背赤时，只所需开启蛙刁；如果要经陡坡下段进发后脊背赤，数只需切掉蛙趾部。陡坡的脊背内里面上 2/3 毗邻桥脑。脊背缓冲份在陡坡里面下中心地带向口部部躯起，上部毗邻鼻口部顶部。脊柱头岩部包含的岩斜裂为陡坡里面上段的分界支线。角化动脉映射坐落于陡坡上端的硬脑膜之间，与腰颈和蛙刁的后壁间的关系密切；与岩下刁的末端、海胆刁上部及边缘刁、硬膜外动脉映射的里面间相互沟通。

4. 手练成步骤

用前鼻里面隔发端切口，自制外侧粘结缔组织头膜小花；切掉大部分鼻里面隔结缔组织头和骨头持续性结构设计，延续 L-标准型结缔组织头支撑鼻下颚和鼻尖；扯起表皮小花，寻找外侧蛙刁微微；自制蛙软颚胸腔供血的鼻里面隔表皮小花以备后半期脊背底扩建运用于；垂直表皮小花，使其改置于后鼻道或上颌刁内；扩展到切割蛙刁前壁，泥镬泥除蛙骨头的蛙趾部；认真裂解遮盖于陡坡区的刁粘膜，暴露出陡坡骨头质。

这些步骤只所需 2 名练成者在外侧眼赤内同时操作工具机材，带蒂其组织小花的自制有利于后半期脊背底心室的扩建；延续边上鼻里面隔表皮，免得鼻里面隔穿孔。

根据的不尽相互同之处，可以在次为基础对手练成管道来进行改良，带蒂其组织小花的自制只所需根据脊背底心室大小和形状而定。

（1）经陡坡补西路

陡坡骨头质暴露出后，用泥镬和咬骨头戟切掉骨头质，切掉不间断持续性只需根据的大小及位改置要求，但只需留意不要领先于以下疆界：

里面：腰底；下面：枕大孔；末端：颈内胸腔、舌下骨头骼肌管、枕肱骨。

首先切割硬膜的外层，暴露出角化动脉映射。角化动脉映射的肿大通过烧灼并无法必需的肿，但可以通过肿涂料的暴政肿。庞大的可以躯破硬膜，暴政动脉映射结构设计，但如果半径不是太大或动脉映射未全然受压，最常于是又度发生迅猛的肿大。

VI 骨头骼肌硬膜内段最常坐落于此处，练成里面在末端操作工具时只需特别留意，不宜当来进行骨头骼肌监控；

在陡坡里面上段开启硬脑膜内层时，只所需留意有旧细菌感染角化胸腔。一旦硬膜内层开启后，即使微小的肿大也要用功能持续性肿，以后用 0 度内镜已确定下列结构设计：背胸腔、角化胸腔及其支系、轴突前下胸腔、轴突上胸腔、中枢神经系统后胸腔、硬膜内 III-VI 骨头骼肌的大石桥、里面枢神经系统、体。某种不间断持续性内镜的运用于，还可以分辨下列结构设计：轴突桥脑角、VII-XII 骨头骼肌、腰颈区域。

所有病理学家结构设计已确定后，开始进去的切掉。为了练成野的确实，只需适当膀胱和蛙刁内全然肿，尽量减少镜头被污染。频繁的灌洗和众多必需保持练成野确实。

切掉时运用于的放射手练成原则如下：分辨与正最常脑其组织的疆界；用放射手练成扯和磁共振众多机来进行肿内切掉；沿四周来进行裂解，延续蛛网膜界面。

（2）脊背底扩建

脊背底硬脑膜的扩建比较瓶颈，具体操作工具过程如下：

如果心室太大，首选只需用腹部脂肪封堵，以后用脾脏移植常为或硬膜衍生常为涂料遮盖；先前用带蛙软颚胸腔的其组织小花遮盖这些移植常为，糖原夹的运用于有利于尽量减少移植常为和带蒂小花对齐；带蒂小花表面于是又遮盖一层明夹海胆；在改置有移植常为的边上眼赤内放进硅橡夹管，促进上皮细胞的于是又生；大块纱布作为支撑；腰大池引流不作为原则上运用于；广谱抗生素运用于 10 天或更少；

5. 手练成技练成的细节

翼管骨头骼肌是已确定颈内胸腔软化孔段的极其重要标志；骨头骼肌雷达系统可以帮助已确定骨头切掉的疆界，尤其是蛙刁气化不良及于是又度手练成高血压；在来进行陡坡下端区域操作工具前，只需对口部旁颈内胸腔段认真赞赏；在来进行陡坡裂隙骨头质泥除时，同意在陡坡旁延续孔隙骨头质，以人身必需颈内胸腔；在开启硬脑膜之前，只所需切掉够大的骨头质，以便能远超必要的硬膜内暴露出；以前确认 VI 骨头骼肌，对必需开启硬脑膜及切掉至关极其重要。

脊背底扩建时只所需考虑到陡坡的某种不间断持续性，当陡坡的某种不间断持续性过大时，鼻里面隔小花这样一来无法全然遮盖脊背底心室的里面间；后脊背赤脊背底多层扩建很有必需；后脊背赤脑膜肿相互关持续性脑积水只需在切掉前来进行处理。

癌症

癌症可以按轻微不间断持续性分成轻度和轻微癌症；按于是又度发生的时间分成以前和很晚外貌癌症。

轻度癌症并不多引致死亡者，对高血压的生活影响略有，可以无视保守外科手术后好转。轻微癌症带有较高的致残率和死亡者率；脊背内癌症都有细菌感染中枢神经系统、脊背骨头骼肌、血管壁及动脉刁。

循环系统勾可这样一来引发病征，或易感高血压及通过气脊背的这样一来不稳定性引发病征。练成里面因涉及到多条极其重要血管壁，致肿大的可能会减少。少用的血管壁都有：蛙软颚胸腔、上颌胸腔及其支系；颈内胸腔；角化胸腔、背胸腔及其支系；脊背底动脉刁。

以前癌症主要是循环系统勾、练成区肿大、病变及高血压；很晚外貌癌症都有高血压、肿大、黏附和受到感染。

练成后管理工作

练成后的恢复不数与练成里面操作工具相互关，练成后的管理工作也很极其重要。广谱抗生素不宜在练成里面予以，练成后不间断 10 天；10-14 天时拔出膀胱纱布大块常为；辨别若有循环系统勾的于是又度发生；用 0.9% 的生理盐水灌洗膀胱。

典标准型病症

病症 1：

女同持续性恋，50 岁，因不间断持续性困惑 4 月，头脊背 MRI 推测脊背内这样一来持续性肿肿。查体无中持续性病因，头脊背 CT 和 MRI 显示：坐落于硬膜内，加大轻微，角化坐落于陡坡前段；暴政里面枢神经系统腹侧，侧毛细血管轻度蚕食。

上图 3. A：练成前矢状位 T1 减慢核苷酸；B：练成前高水平位 T2 核苷酸；C：练成后紧接著矢状位 T1 核苷酸；D：练成后紧接著高水平位 T2 压脂核苷酸

经陡坡内镜补西路及脊背底扩建切掉；练成里面见衣常为前方 VI 骨头骼肌，致骨头骼肌牵拉过度；先前达近全切，前方下末端剩余部分。练成后高血压 VI 骨头骼肌暂时持续性，循环系统勾；于是又度行脊背底扩建和毛细血管胸腔排洪。

上图 4. 练成里面上影像。A：陡坡骨头质泥除后暴露出后脊背赤硬脑膜；B：的前段可见里面枢神经系统和背角化胸腔；C：肿内诱发后，向前方回转；D：用外侧鼻里面隔小花复原脊背底。（原文：Bas，角化胸腔；VI 骨头骼肌，外展骨头骼肌；ICA，颈内胸腔；Tu，；vert，背胸腔）

病症 2：

女同持续性恋，60 岁，因共济失调 3 月诊治。某类检查推测，后脊背赤这样一来持续性肿肿。体查无中持续性病因。头脊背 CT 和 MRI 显示，硬膜内陡坡前段轻微加大的。里面枢神经系统腹侧受压，毛细血管轻度蚕食。

上图 5. A：练成前矢状位 T1 减慢核苷酸；B：练成前高水平位 T1 减慢核苷酸；C：暴露出后脊背赤硬膜内结构设计；D：前方脊背底下末端剩余其组织。（原文：AICA，轴突下前胸腔；bas，角化胸腔；VI 骨头骼肌，外展骨头骼肌；Tu，；vert，背胸腔）

经陡坡内镜切掉，达近全切，里面间少量剩余；练成后无骨头骼肌功能缺失，但高血压在 2 紧接著因胃癌心绞痛败血症死亡者。

病症 3：

女同持续性恋，63 岁，因间断持续性困惑和轻度认知障碍 1 年诊治。体查无轻微中持续性病因，头脊背 CT 和 MRI 显示，硬膜内陡坡里面上段并向腰颈生长的轻微加大肿肿，使里面枢神经系统腹侧轻微受压。

上图 6. A：练成前矢状位 T1 减慢核苷酸；B：练成前锥体位 T1 减慢核苷酸；C：输卵管对齐；D：前段及暴露出前方 VI 骨头骼肌；E：练成后矢状位 T1 减慢核苷酸；F：练成后高水平位 T1 减慢核苷酸。（原文：PG，输卵管）

经陡坡内镜补西路切掉，练成里面为必需最大不间断持续性的切掉腰下颚，只所需牵拉输卵管；于是又度达次全切，在上端仍有剩余；练成后无骨头骼肌功能缺失，后半期出现永久持续性的输卵管功能很低，只需内分泌替代外科手术。

经鼻内镜补西路的劣势及极低

经鼻内镜补西路最大的劣势在于，能通过陡坡补西路切掉后脊背赤腹侧，并避免切掉中枢神经系统其组织，降低了脊背高血压的不太可能。该补西路下可以前高度集中脑膜肿的供血胸腔，减少练成里面肿大。另外，该补西路切掉部分骨头质和硬脑膜，可使达 Simpson I 级切掉。

尽管，内镜手练成无法提供者 3-D 手练成视支线，但可以提供者近视支线，及多个方向的视支线。

内镜数只需狭窄的手练成管道，手练成视支线四周有极其重要骨头骼肌血管壁，手练成于是又度发生肿大的可能会减少，仍这样一来于是又度发生循环系统勾和高血压的不太可能。

经鼻内镜最大的缺点是，对切掉脊背底末端的实际，复原太大硬膜和脊背骨头心室有瓶颈，于是又度发生循环系统勾的有不太可能太大。

概括

陡坡、岩斜区及枕大孔区脑膜肿仍是手练成外科手术带有挑战持续性的癌症；

在此之前，经鼻内镜切掉后脊背赤腹侧脑膜肿技练成无法推广分析方法的主因，与经鼻内镜外科手术该肺脏的认识高水平实际，手练成指征严格，切掉及脊背底扩建瓶颈有关。

切掉后脊背赤腹侧脑膜肿最大的挑战还是手练成补西路自由选择的问题，认真赞赏影像病理学家学，高血压临床不间断持续性及练成者科学知识，可教导自由选择合适的手练成补西路。

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