NEJM：远程医疗卫生与医疗卫生许可改革

中美医疗卫生管理制度尽管有很大关联，但在医师教书资格覆盖范围的上限上却有相似点。在鼠疫之后，只有在某个一州得到教书专利权证，才能诊疗这个一州的周边海地区。随着新冠鼠疫的赶上，旧金山在一州和美国联邦层面都对教书资格跳出了上限，允许外一州的医师为本地周边海地区进行远程医疗卫生。这样的临时措施让很多人在鼠疫后曾通过远程外科得到了鼓励，为减轻鼠疫后曾的医疗卫生人力资源挤兑来作出了巨大贡献。武汉鼠疫全盛期，很多医师也通过网络为武汉和湖北的医护人员进行远程医疗卫生，大大减轻了不堪重负的医院和医师舆论压力。

远程医疗卫生的持续发展被一些医师、学者和方针制定者看作是这一流行病的最大亮点，旧金山下议院正在审议许多促成远程医疗卫生可用的修正案。作者指出，专利权证税制将是促成更加多可用这些增值的关键。

虽然自19十八世纪以来，上一州一直保持着向医师颁授专利权证的权力，但大型的组织和区域性卫生系统设计的持续发展以及远程医疗卫生的可用增加，现在将医疗卫生市场的覆盖范围增加到了一州界之外。有时，以一州进一步将的系统设计则会闹出笑话。有过这样的故事：医护人员开车几英里，越过一个一州的边界，从他们的汽车上参加初级诊疗远程医疗卫生访问。他们不能在家里这样来作，因为医师在他们居住的一州很难专利权证。

此外，人们即使如此还担心，上一州的专利权证秘书处过于偏重保护其成员免受竞争者，而不是增值于公众的利益集团。2014年，美国联邦贸易秘书处顺利提出诉讼了伊利诺伊一州牙科检验秘书处，指出该秘书处可任意禁止非妇产科提供牙齿美白增值的行为违反了托拉斯。法院的这一情形后来在德克萨斯一州被提及，以单打独斗上限远程医疗卫生在该一州可用的专利权证规例。

更加不可或缺的是，宪法认可美国联邦国会原则上考虑施压圣迭戈商贸的一州法律。下议院对上一州在专利权证总体的专属管辖权划出了某些亦然，特别是在美国联邦卫生建设项目总体。例如，2018年的VA MISSION修正案要求上一州允许一州外医学医师在美国军队事务（VA）系统设计内从事远程医疗卫生。圣迭戈远程医疗卫生的持续发展为美国联邦国会的干预体现了另一个机则会。

税制六大招

为促成圣迭戈远程医疗卫生，至少四种税制被提出和实行。

第一种方式建起在在此之后以一州进一步将的医疗卫生专利权管理制度为基础，但让医师更加容易得到一州外专利权。2017年实行的“圣迭戈医疗卫生专利权借贷”是在此之后28个一州和关岛密切关系的某种以往协议，旨在延缓医师得到更加多一州专利权证。在支付700美元的费用转为借贷后，医师可以得到其他积极参与一州的专利权证，费用从南卡罗来纳一州或威斯康星一州的75美元到马里兰一州的790美元不等。在积极参与一州的医师中，截至2020年3月末，只有2591人（0.4%）利用借贷得到了其他一州的专利权证。下议院可以通过立法机关希望其余一州转为借贷。虽然该系统设计的可用率一直大幅提高，但增加借贷的覆盖范围以包括所有一州，减少费用和行政事务税金，以及更加好的广告宣传，则会促成更加多医师转为。

转为旧金山“圣迭戈医疗卫生专利权借贷”海地区（照片来源于NEJM）

另一个方针考虑是希望互利，即上一州相应宣称一州外的专利权证。下议院现在认可对在美国军队事务部系统设计内执业的医师实行专利权证对等，大多数一州在大流行后曾继续实行对等方针。2013年美国联邦立法机关提案在社则会保险建设项目中永久实行对等方针。

第三种方法是根据医师座落而不是医护人员座落颁授教书专利权证。根据2012年的《国防认可修正案》，在TriCare（联合作战医疗卫生计划书）下提供医疗卫生增值的医学医师只需在他们单单所在的一州得到专利权证，这一方针允许跨一州教书。副总统特德-桑切斯（Ted Cruz）和珍妮-布莱克本（Marsha Blackburn）最近提出了“平等得到医疗卫生增值修正案”（Equal Access to Care Act），该修正案将继续把这种种系统设计应用领域全省覆盖范围的远程医疗卫生系统设计化。

最后一个作法——也是被做咨询过的背书中最较广的一个——将是实行美国联邦教书专利权证。2012年，副总统Tom Udall非正式地提出了一项创始串联专利权处理程序的修正案。在这种种系统设计下，有兴趣跨一州教书的医学医师除了审核一州专利权证外，还可以审核发达国家专利权证。

虽然在概念上，靠拢实体美国联邦专利权证的计划书很有亲和力，但这种方针可能不切单单，因为它或多或少了一个多世纪以来以一州进一步将的专利权证管理制度的方面。上一州的专利权证秘书处在扮演着不可或缺角色，主要职责每年数千位医师的审核和审议。上一州医师和一州医疗卫生秘书处都对维持以一州进一步将的专利权证管理制度有当权者集团，以上限一州外医疗卫生ISP的竞争者，他们则会意图破坏这种税制。基于医师座落的医疗卫生专利权是一个聪明的解决方案，但它也单打独斗了即使如此监管医疗卫生系统设计化的管理制度。改写基于地点的方针也则会对秘书处的纪律活动和覆盖范围随之而来单打独斗。因此，尊重上一州对专利权证的历史控制权的税制可能是比较好的出路。

同时，希望上一州自费敦促，增加一州外专利权的考虑，其实是一种作废的作法。积极参与一州的医师对圣迭戈借贷的可用率大幅提高，这凸显了行政事务和财政障碍则会一直促使圣迭戈远程医疗卫生的持续发展。鉴于内部舆论压力，上一州某种以往自费制定永久性互利法。

显然众所周知希望的作法是利用美国联邦权力来希望互利。在先前立法机关准则美国军队事务部系统设计和TriCare的医师的为基础，下议院可以在另一个美国联邦建设项目Medicare的覆盖范围强制执行要求专利权证互利。只要医师拥有有效的医疗卫生专利权证，就可以允许他们为任何一州的社则会保险自然人提供远程医疗卫生增值。这样的方针很则会较快上一州通过有关互利的立法机关，从而也影响到其他方式的保险的医护人员。

Covid-19大流行引发了对整体专利权证前提效用的反驳，越发明显的是，一个依赖性远程医疗卫生的系统设计某种以往有一个新的管理制度。潜在的种系统设计比比皆是，所涉及的变动以往从渐进式到全盘式不等。作者指出，在整体的一州专利权管理制度的为基础，但希望上一州密切关系的互利，是最单单的后退道路。